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板橋区医師会在宅医療センター

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板橋区医師会訪問看護ステーション 体験・研修のお申込

申込書に必要事項を記入の上、お申込ください。締切りは体験・研修日の一月前までとなります。

ステーション勤務者 WEBからお申込をする

* 必須項目です。必ずご記入をお願いします。
氏名*
フリガナ*
性別*
年代 20代 30代 40代 50代 60代以上
資格* 看護師
准看護師
保健師
助産師
連絡先 郵便番号*
住所*
TEL:*
FAX:
E-mail:*
(再度入力)
看護職歴 トータル
内訳 医療機関
訪問看護
離職期間
その他
応募動機 訪問看護の実践的な研修を受けるため
他職種との連携方法等を学ぶため
職場の上司から勧められたため
その他(
教育ステーションを
知ったきっかけ
東京都福祉保健局のホームページや広報誌等
教育ステーションのホームページ
東京都ナースプラザ
職場の上司から
知人から
訪問看護eラーニング(日本訪問看護財団)
ステーション連絡会、研修会等
その他(
本研修の目的、
学びたいこと*
希望する日数及び研修内容 希望日数 日間
希望内容
本研修申込の所属先承諾

お勤め先の訪問看護ステーションについてご記入ください

勤務先ステーション名
勤続年数 か月
勤務形態 常勤 非常勤
職員配置状況(看護職員)
実人数 常勤
非常勤
常勤換算数
(常勤+非常勤)
職員配置状況(PT/OT/ST)
実人数 常勤
非常勤
常勤換算数
(常勤+非常勤)
24時間対応体制
通信欄(質問など)

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